Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da _____ Vara de Fazenda Pública da Comarca de (xxx) Autos Nº: NOME DO IMPETRANTE (ou Autor, Requerente, Demandante, Suplicante), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade
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